Танатология «Memento mori»
Причины смерти при механических повреждениях

Справочник Судмедэкспертиза

Причины смерти при механических повреждениях

Причины смерти при механических повреждениях многообразны, но из них можно выделить наиболее часто встречающиеся.

Повреждения, несовместимые с жизнью, связаны с грубой травматизацией тела: травматическая ампутация головы, размятие (размозжение) головы, разделение туловища, обширное разрушение внутренних органов, разрушение спинного мозга в шейном отделе и др. Названные повреждения встречаются при воздействии частей движущегося транспорта, падении с большой высоты, огнестрельной травме и др.

Кровопотеря бывает обильная и острая. При обильной кровопотере смерть наступает вследствие истечения большого количества крови ( 50—70 %, т. е. 2,5—3,5 л). Кровотечение при этом происходит относительно медленно, даже в течение нескольких часов.

При судебно-медицинском исследовании трупов лиц, умерших от обильной кровопотери, наблюдаются характерные признаки; сухость и особая бледность кожных покровов, слабо выраженные трупные пятна и их замедленное образование, резкое мышечное окоченение, малокровие и бледность окраски внутренних органов, сокращенная малокровная селезенка.

Острая кровопотеря характеризуется быстрым истечением крови из магистральных сосудов, даже в относительно небольших количествах (200—500 мл). При этом резко падает внутрисердечное давление и наступает острое малокровие головного мозга. При исследовании трупа отмечают обычную по интенсивности окраску трупных пятен, умеренное мышечное окоченение, относительное полнокровие внутренних органов, в том числе и селезенки. Под эндокардом левого желудочка сердца обнаруживают полосчатые кровоизлияния — пятна Минакова. Они возникают вследствие резкого падения давления в полости левого желудочка и анемической аноксии головного мозга (перераздражение блуждающего нерва). Нередко острая кровопотеря переходит в обильную (рис. 16).


пятна Минакова
Рис. 16. Пятна Минакова.

 

Ушиб и сотрясение головного мозга обычно сопутствуют нарушению целости костей черепа, однако могут наблюдаться и при отсутствии его переломов или трещин. Чаще встречаются при травматизации тупыми предметами. Ушибы собственно ткани мозга обычно диагностируют соответственно месту удара и на диаметрально противоположном полюсе (противоудар). В белом веществе головного мозга выявляют крупноточечные кровоизлияния. Диагностике помогает изучение обстоятельств дела, исследование мягких тканей головы и костей черепа, где могут быть обнаружены следы внешнего воздействия. При травме тупыми предметами возникают разнообразные виды повреждений головного мозга. Среди них различают: очаги ушиба, внутримозговые гематомы, внутрижелудочковые, субарахноидальные, субдуральные и эпидуральные кровоизлияния. Последние могут сопровождаться дислокацией головного мозга. Поскольку компрессия головного мозга может развиваться постепенно, возможен «светлый промежуток», во время которого потерпевший способен совершать активные действия.


базальное субарахноидальное кровоизлияние
Рис. 17. Базальное субарахноидальное кровоизлияние.

 

Особое место занимают базальные субарахноидальные кровоизлияния, которые обычно являются следствием своеобразного патофизиологического состояния организма (болезненные изменения сосудов головного мозга, высокие артериальное и внутричерепное давления и др.). Базальные субарахноидальные кровоизлияния (рис. 17) могут возникать в состоянии алкогольного опьянения, при физических напряжениях, в том числе и в ситуациях, связанных с травмой, что значительно осложняет оценку причинно-следственной связи наступления смерти с предшествующими событиями. Наряду с этим известны варианты возникновения базальных субарахноидальных кровоизлияний вследствие механических воздействий на тело человека. Так, например, при ударе тупым предметом в область переднебоковой части шеи (обычно при наличии особой разновидности анатомического строения сигмовидного синуса) возможно возникновение базального субарахноидального кровоизлияния. При дифференциальной диагностике базальных субарахноидальных кровоизлияний большое значение приобретают морфологические и биофизические методы исследования головного мозга, подтверждающие (или исключающие) его ушиб и сотрясение.

Повреждения спинного мозга обычно сочетаются с травмой позвоночника и, как правило, сопровождаются травматическим отеком, который развивается уже в ближайшие минуты после повреждения.

 

Сотрясение и ушиб сердца с последующей рефлекторной остановкой его встречаются при сильных ударах в область грудной клетки. При этом часто обнаруживают ранее существовавшие болезненные изменения самого органа. Сотрясение значительной степени иногда способно вызывать разрыв мышцы сердца (чаще стенки правого желудочка, когда момент удара совпадает с периодом диастолы) с последующей тампонадой кровью полости околосердечной сумки. При ударах частями быстро движущегося транспорта и при падениях с большой высоты наблюдаются даже отрывы сердца.

Сдавления органов излившейся кровью или воздухом встречаются, как правило, при повреждениях черепной или грудной полости, реже — спинномозговой в шейном отделе. Большое значение имеют величина полости, в которой находится орган, чувствительность этого органа к сдавлению, способность полости к растяжению.

Внутричерепные кровоизлияния травматического происхождения (например, эпи- и субдуральные) даже при объеме излившейся крови в 70—120 мл резко повышают внутричерепное давление, вызывая компрессию головного мозга и дислокацию его стволовой части.

Сдавление кровью сердца при кровоизлиянии в полость околосердечной сумки (тампонада) происходит вследствие повреждений сосудов или даже стенок предсердий или желудочков сердца. Возникает механическое сдавление правых предсердия и желудочка, а также полых вен, в связи с чем прекращается поступление крови в полость сердца.

Сдавление легких кровью, излившейся в плевральную полость, представляется менее опасным, поскольку легкие очень эластичны, а объем плевральных полостей значительный. Чаще наступает смерть от сдавления легких кровью и воздухом (гемопневмоторакс). Обычно смертелен двусторонний пневмоторакс, а из односторонних наиболее угрожающим для жизни является правосторонний (особенно клапанный).

Пневмоторакс может возникнуть не только вследствие проникающих ранений грудной полости, но и при закрытой травме груди и повреждениях ткани легкого отломками ребер.

Шок III и IV степени может явиться основной причиной смерти, когда повреждения сами по себе не приводят к смерти, а вызывают перевозбуждение центральной нервной системы с последующим расстройством нервной регуляции. Первичный шок вызывает рефлекторную остановку сердца при травматизации так называемых шокогенных зон (область гортани, половых органов, ногтевых фаланг и др.). По существу визуальных морфологических признаков, характеризующих шок, нет. При исследовании трупа наблюдается картина остро наступившей смерти. Диагноз шока обычно ставят методом исключения других причин смерти при наличии повреждения шокогенных зон. При вторичном травматическом шоке спустя 5—10 ч отмечаются типичные морфологические изменения. В этих случаях диагноз может быть поставлен на основании анатомических признаков тяжелой травмы, непосредственных последствий ранения местного характера (пневмогемоторакс, пневмогемоперитонеум и др.), патологического депонирования крови в селезенке, печени, почках (табл. 5).

 

Таблица 5.Характер морфологических изменений в различные фазы травматической болезни
Фаза травма-
тической болезни
Сроки развития Основные клинические проявления Морфологические изменения при исследовании
макроскопическом светооптическом электронно-микроскопическом
I   фаза   геморра-
гического  шока
Первые часы после травмы Гипотензия, гиповолемия, снижение объема циркулирующей крови Общее малокровие, гиповолемия, жидкая кровь в сосудах, субэндокардиальные и субплевральные кровоизлияния Полнокровие капилляров, слайдж-синдром, лейкостазы венул, «светлые клетки» в печени Набухание цитоплазмы эндотелиоцитов капилляров, слайдж-синдром, начало нарушения проницаемости базальной мембраны капилляров
II — травма-
тического шока и кровопотери
Первые сутки после травмы Гипотензия, уменьшение объема циркулирующей крови, гипоксемия, метаболический ацидоз

Неравномерное кровенаполнение органов с полнокровием мозга, миокарда легких: гиповолемия, стромальный отек, очаговая дистрофия паренхиматозных органов

Выраженный отек (масса легких до 2000 г), ателектазы,    полнокровие, пневмония

Слайдж-синдром, тромбы и лейкостазы венул, выраженный стромальный отек, дистрофия паренхиматозных органов

Альвеолярный отек, ателектазы, гнойный бронхит, пневмония

Нарушение проницаемости базальной мембраны капилляров, стромальный отек, начало некробиоза органелл, уменьшение гликогена в цитоплазме  гепатоцитов

Альвеолярный отек, повреждение альвеолоцитов II порядка, ателектазы

III   —   последствий шоковых реакций 2—4-е сутки после травмы и  в  более поздние сроки При поражении легких — дыхательная недостаточность, одышка, тахикардия, гипотензия сердца — уменьшение сердечного выброса, тахикардия, нестабильность артериального давления почек — олигоанурия, повышение мочевины крови печени — нарушение белкового обмена

Очаги повреждения и дистрофии миокарда
Дистрофия эпителия канальцев

Дистрофия

Очаги повреждений кардиомиоцитов, жировая дистрофия миокарда
Гидропия нефроцитов проксимальных канальцев

Центролобулярные некрозы   и   дистрофия гепатоцитов

Набухание и деструкция митохондрий, маргинация ядерного хроматина кардиомиоцитов
Вакуолизация цитоплазмы, отек и деструкция митохондрий, повреждение щеточной каймы нефроцитов проксимальных канальцев

Набухание и деструкция митохондрий, исчезновение гликогена в цитоплазме

При микроскопическом исследовании в органах и тканях обнаруживают сосудистые расстройства, дистрофические изменения и некротические явления. Косвенным доказательством шока является отрицательная реакция «серебряного зеркала» с вытяжкой из печени (проба Русакова), поскольку при шоке гликоген из печени быстро исчезает.

 

Эмболии (жировая, воздушная, реже — тромбоэмболия, очень редко — тканью размозженной печени, пулей, попавшей в сосуд и др.) как причина смерти встречаются нечасто, при этом имеет значение локализация (например, при тромбоэмболии)  или массивность закрытия сосудов  (жировая эмболия).

Жир в кровяное русло попадает не только вследствие переломов костей, но и при травматизации подкожной жировой клетчатки, даже при ушибах. Капельки жира, поступившие в кровяное русло, по диаметру значительно превышают просвет самых мелких сосудов, в связи с чем и закупоривают капилляры легких. В случаях неполного заращения овального отверстия (до 30 % всех вскрытий) жир из правого предсердия попадает сразу в большой круг кровообращения и может обнаруживаться в сосудах головного мозга, печени, почек и др. Обнаружение жировой эмболии является одним из доказательств прижизненности травмы. При микроскопическом исследовании в сосудах легких (или других органов) обнаруживают большое количество жировых включений (окраска Суданом 111). Мелкие сосуды и капилляры обычно полностью заполнены жиром. Кровенаполнение ткани легкого неравномерное. Наиболее массивная жировая эмболия возникает через 2—3 сут после повреждения. Из поздних осложнений, связанных с жировой эмболией, наиболее часто встречаются пневмонии или множественные милиарные очаги некроза в веществе головного мозга.

Воздушная эмболия возникает при открытых повреждениях венозных стволов. При попадании в кровяное русло относительно небольших количеств воздуха (5—7 мл) может наблюдаться благополучный исход вследствие растворения воздуха в крови.

Быстрое поступление 10—20 мл воздуха вызывает фибрилляцию желудочков и остановку сердца.

Смерть при механических повреждениях может наступить и вследствие осложнений, которые весьма разнообразны.

Одним из наиболее частых и грозных осложнений является острая почечная недостаточность, которая развивается как следствие травматического шока, острой кровопотери, обширного размятия мягких тканей. Травма в сочетании с болевым фактором и токсемией вызывает спазм сосудов почек, что приводит к снижению кровотока в их корковом слое с нарушением микроциркуляции и микротромбозами. Развитие распространенного диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синдром ДВС) крови вызывает острую почечную недостаточность.

В судебно-медицинской практике синдром ДВС встречается нередко, особенно в случаях длительного раздавливания мягких тканей, а также позиционного давления в случаях пережатия сосудов при определенном положении конечности. Местные явления довольно характерны: резкая отечность и пропитывание кровью некротизированных мягких тканей, а клиника соответствует так называемому краш-синдрому, вызванному продуктами распада и нарушенного обмена в поврежденных мягких тканях.

Среди других осложнений следует назвать поздние тромбоэмболии, вторичные апоплексии в зоне ушиба мозга, присоединение инфекции и др.ф


просмотров: 2488
SmartChoice Urn Keepsake for ashes Brass Cremation Urn Keepsake for Human Ash...

$10.49
End Date: Tuesday Jul-30-2019 20:59:10 PDT
Buy It Now for only: $10.49
|
Angel Heart & Wings Cremation Jewelry Ashes Keepsake Memorial Urn Necklace NEW

$17.25
End Date: Wednesday Jul-24-2019 16:08:38 PDT
Buy It Now for only: $17.25
|
Always With Me Heart Cremation Jewelry Pendant Urn Keepsake Necklace For Ashes

$16.99
End Date: Wednesday Aug-14-2019 16:55:50 PDT
Buy It Now for only: $16.99
|
Stainless Steel Double Infinity Cremation Jewelry Keepsake Memorial Urn Necklace

$34.97
End Date: Tuesday Jul-23-2019 8:07:47 PDT
Buy It Now for only: $34.97
|
Rosewood Cremation Urn - 2nds - Bargain! - XL Size - Tree of Life

$49.99
End Date: Saturday Jul-27-2019 14:20:03 PDT
Buy It Now for only: $49.99
|
Royal Cremation Urn for Human Ashes - Affordable Funeral Urn Adult urn

$23.72
End Date: Sunday Jul-28-2019 10:17:24 PDT
Buy It Now for only: $23.72
|
SmartChoice Keepsake Rhinestone Necklace Heart Pendant for Cremation Ashes wi...

$18.99
End Date: Tuesday Jul-23-2019 17:00:31 PDT
Buy It Now for only: $18.99
|
Cremation Jewelry, Engraved Heart Urn Necklace || Ashes Keepsake

$7.98
End Date: Friday Jul-19-2019 16:47:01 PDT
Buy It Now for only: $7.98
|
NEW! Always In My Heart Cremation Jewelry Pendant Keepsake Memorial Urn Necklace

$49.99
End Date: Saturday Aug-10-2019 7:25:11 PDT
Buy It Now for only: $49.99
|
SmartChoice Royal Cremation Urn for Human Ashes - Adul Urn

$15.99
End Date: Friday Jul-26-2019 18:15:01 PDT
Buy It Now for only: $15.99
|
Cremation Urn Necklace, Murano Glass Heart || Ashes Keepsake || Engraveable

$49.95
End Date: Sunday Aug-18-2019 11:24:29 PDT
Buy It Now for only: $49.95
|
Angel Wings Cremation Urn for Human Ashes Very Beautiful Funeral Urn Adult urn

$12.99
End Date: Monday Aug-19-2019 15:26:33 PDT
Buy It Now for only: $12.99
|
Поиск товаров для похорон, ритуальные принадлежности
Search Results from «Озон» Путеводители по странам

2013 Copyright © Thanatology.ru Мобильная Версия v.2015 | PeterLife и компания
Пользовательское соглашение использование материалов сайта разрешено с активной ссылкой на сайт. Партнёрская программа.
Яндекс.Метрика Яндекс цитирования